Questionnaire sur votre santé osseuse

Ce questionnaire a été élaboré pour un travail de recherche dans le cadre d’une formation de Yoga et Ayurvéda.
Les informations recueillies seront utilisées, le cas échéant, de façon anonyme. Elles serviront à élaborer des conseils ayurvédiques adaptés à vos besoins et dispensés dans le cadre d’un atelier collectif ou d’un rdv individuel.
Merci de prendre quelques minutes pour y répondre.

Nom *

Prénom

Nom

E-mail *

Date de naissance

Si vous êtes concernée, âge de la ménopause

Poids en kg

Valeur sélectionnée : 50

Taille en cm

Valeur sélectionnée : 160

IMC (indice de masse corporelle)

Valeur sélectionnée : 20

Calculé = poids (en kg) / taille (en m) au carré.

Exemple : si vous mesurez 1,60 m et que vous pesez 60 kg, votre IMC=60/1,6×1,6=60/2,56=23,4.
Calculer son IMC
Maigreur = inférieur à 18,5
Corpulence normale = 18,5 à 24,9
Surpoids = 25 à 29,9
Obésité = 30 ou supérieur.

Si vous avez déjà réalisé un bilan ayurvédique, quelle est votre constitution de naissance ?

Est-ce que votre mère ou votre père ont subi une fracture du col du fémur à la suite d'un choc ou d'une chute sans gravité* ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

* Chute/Choc sans gravité = petite chute/ choc de la vie courante qui normalement n’est pas suffisant pour créer une fracture, sans en cas de fragilité.

Est-ce que votre mère ou votre père ont eu un diagnostic d'ostéoporose ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Un de vos parents est/était-il/elle vouté·e ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Vous êtes-vous fracturé un os à la suite d'un choc ou d'une chute sans gravité* ?

• Oui
• Non

* Chute/Choc sans gravité = petite chute/ choc de la vie courante qui normalement n’est pas suffisant pour créer une fracture, sans en cas de fragilité.

Si oui, le(s)quel(s) et à quel âge ?

Si vous avez plus de 40 ans, votre taille a-t-elle diminué de plus de 3 cm depuis ?

• Oui
• Non

Avez-vous pris des corticoïdes (cortisone, prednisone, etc.) pendant plus de 3 mois consécutifs ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Les corticoïdes sont souvent prescrits dans les cas d’asthme, polyarthrite rhumatoïde et certaines maladies inflammatoires.

Souffrez-vous de polyarthrite rhumatoïde ?

• Oui
• Non

Souffrez-vous d'hyperthyroïdie ou d'hyperparathyroïdie ?

• Oui
• Non

Souffrez-vous d'une autre pathologie chronique ? Si oui, laquelle ?

Si vous êtes une femme, vos règles se sont-elles interrompues pendant 12 mois consécutifs ou plus (pour une autre raison que la grossesse, la ménopause ou une hystérectomie) ?

• Oui
• Non

Avez-vous déjà effectué une ostéodensitométrie osseuse ?

• Oui
• Non

Si oui, quel est le diagnostic (normal/ostéopénie/ostéoporose) dans les différentes zones ?

Si vous prenez un traitement contre l'ostéoporose : nom, dosage, fréquence et depuis quand. Indiquez également si vous en avez pris un que vous avez arrêté en précisant le motif.

Si vous prenez un ou des autre(s) traitement(s) régulièrement : nom, dosage, fréquence et depuis quand.

Prenez-vous une supplémentation en vitamine D ?

• Oui
• Non
• En hiver seulement

Si oui à quel dosage et depuis quand ?

Vous exposez-vous souvent au soleil en pratiquant des activités à l'extérieur ?

• Tous les jours
• Plusieurs fois par semaine
• De temps en temps
• Rarement

Avez-vous fait du sport pendant l'enfance/adolescence ?

• Oui beaucoup
• Oui un peu
• Pas trop
• Pas du tout

Pratiquez-vous aujourd'hui des activités physiques permettant un renforcement musculaire ?

• Tous les jours
• Plusieurs fois par semaine
• De temps en temps
• Jamais

Précisez ces activités et leur fréquence

Souffrez-vous de troubles digestifs ?

• Jamais
• Parfois
• Souvent
• Constipation (selles non quotidiennes)
• Gaz et flatulences
• Brûlures d’estomac
• Lourdeurs après les repas

Pourriez-vous-vous décrire votre régime alimentaire ?

Précisez la fréquence de consommation (plusieurs fois par jour, une fois par jour, plusieurs fois par semaine, une fois par semaine, de temps en temps, jamais) des aliments suivants :
fruits,
légumes,
oléagineux (amandes, noisettes, noix…),
légumineuses,
viande,
poisson,
laitages,
œufs,
boissons sucrées,
café,
thé,
infusions,
épices (en précisant lesquelles)

Fumez-vous ou avez-vous fumé ?

• Oui je fume
• Non j’ai arrêté récemment
• Non j’ai arrêté il y a longtemps
• Non je n’ai jamais fumé

Quelle est votre consommation d'alcool ?

• Aucune
• Un verre de temps en temps
• Régulière
• Quotidienne

Souhaitez-vous recevoir des conseils ayurvédiques pour préserver/améliorer votre santé osseuse ?

• en participant à un atelier collectif
• dans le cadre d’un rdv individuel
• Non

Prochain atelier collectif le 9/6/24 9h-12h. Inscription.

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